这是一场本可避免的悲剧,更是一场必然发生的事故——安全防线层层失守,安全责任悬空,隐患长期拖延未改,最终导致15条生命瞬时凋零,16名工友身负重伤,周边175名群众受伤,当地生产生活受到严重影响。无数本可遏制事故的敬畏之心,最终未能抵挡住侥幸与懈怠。
一、事故概况及经过
2019年7月19日17时43分,位于河南省三门峡市义马市的河南省煤气(集团)有限责任公司义马气化厂C套空分装置突发爆炸,造成15人死亡、16人重伤。爆炸产生的冲击波波及周边5平方公里范围,导致175人因玻璃划伤、重物砸伤等造成轻伤,直接经济损失达8170万元。
事故的发生并非毫无预兆:2019年6月26日,义马气化厂发现C套空分装置冷箱压力增大,存在泄漏现象且泄漏量不断加大。在两次启用备用A套空分装置均告失败的情况下,为保障生产连续性,企业冒险决定让C套空分装置带病运行,这一运行状态持续了长达23天。
7月19日17时43分,C套空分装置开始喷砂并发生闪爆,导致冷箱倒塌破裂,东侧500立方米液氧储槽及停放在旁的液氧槽车油箱被砸坏,大量液氧迅速外泄至周边区域,引发现场可燃物爆炸。事故发生后,相关部门迅速启动应急预案,开展紧急抢险、人员搜救工作,严防次生灾害,全力将事故损失降至最低。
二、事故原因深度分析
事故调查报告明确认定,该起重大爆炸事故是一起因企业主体责任不落实、重生产轻安全,叠加严重形式主义、官僚主义、经验主义,引发的重大安全生产责任事故,其背后是多重问题的集中爆发。
(一)安全发展理念缺失,重生产轻安全问题突出
尽管义马气化厂是国家安全标准化一级企业,且保持连续多年安全生产零死亡记录,但企业负责人并未真正树立“生命至上、安全第一”的理念,安全生产导向严重偏差,片面追求经济效益。在C套空分装置泄漏危及安全的情况下,为避免影响生产,冒险让隐患设备长期带病运行,将员工生命安全置于次要位置。
(二)多方责任悬空,监管履职不到位
事故的发生,是企业主体责任、属地管理责任、部门监管责任三重落实不力的典型案例。企业相关负责人不担责、不履责、不尽责,关键时刻无人敢于拍板处置隐患,最终导致集体失责。值得警惕的是,河南能源化工集团在下属洛阳永龙能化有限公司2018年“12·8”较大中毒事故后,并未吸取教训;省煤气集团主要负责人在得知事故隐患危及生产时,仍在外地安心参加会议,毫无紧迫感。同时,当地党委政府及相关部门监管责任落实不力,对企业的监管指导存在明显缺位。
(三)形式主义、官僚主义作祟,隐患处置严重拖延
面对重大事故隐患,企业负责人未优先考虑立即处置消除,反而陷入“层层开会、逐级上报”的形式主义怪圈,总想把问题推给上级、留给后续。在发现隐患后的23天内,企业召开大小会议十余次,却始终议而不决、拖而不办。为规避责任,省煤气集团有关负责人在得知隐患已非常严重的情况下,仍要求义马气化厂以正式文件形式向河南能源集团报批停车手续——文件于7月16日送达省煤气集团,直至7月19日事故发生当天,该集团才正式向河南能源集团报告。一边是危在旦夕的安全隐患,一边是繁琐冗余的公文流程,严重的形式主义、官僚主义,让隐患从“小问题”拖成“大事故”,最终酿成惨剧。
(四)经验主义误导决策,麻痹大意埋下祸根
由于空分装置安全系数较高,通常仅会发生损失较小的物理爆炸,企业负责人便凭经验主义决策指挥,掉以轻心、麻痹大意,忽视了隐患叠加的风险。此次事故中,一系列偶然因素的叠加,最终导致小隐患引发大爆炸:C套空分装置分馏塔及冷箱板砸中东侧液氧储槽,导致大量液氧外泄;恰逢一辆液氧运输槽车停放在储槽旁,车辆头部及油箱被砸坏,柴油和发动机油泄漏引发第一次爆炸;第一次爆炸的能量又引爆了现场富氧环境中的铝制材料,0.4秒后发生第二次更大能量的爆炸,液氧槽车罐体被炸飞至电一楼拐角,罐内液氧泄漏引发大面积过火,导致事故进一步扩大。
(五)规章制度形同虚设,设备管理混乱无序
空分装置泄漏属于重大隐患,根据河南能源化工企业系统检修管理规定,必须立即进行计划外检修,但义马气化厂违反操作规程,采用常规停车检修审批程序,逐级上报延误时间,导致设备长期带病运行。备用A套空分装置的失效,进一步暴露了企业在设备管理上的严重漏洞:2019年5月23日该装置检修后,企业未按规定进行72小时性能考核,后续定期巡检也未按规程开展开机测试,导致备用设备“备而无用”,沦为摆设。此外,调查还发现,义马气化厂净化分厂有114台特种设备已过检验期,却仍处于监控运行状态,违规操作现象突出。
(六)风险管控不力,隐患排查流于形式
根据《河南省生产安全事故隐患排查治理办法》(河南省人民政府令第173号)第13条规定,生产经营单位发现事故隐患应及时治理,重大事故隐患需制定治理方案并向县级以上相关部门报告;义马气化厂自身也明确规定,重大隐患需如实上报、严格整改。但在隐患存在的23天内,企业不仅未及时消除隐患,也未按规定向当地有关部门报告重大隐患,甚至相互约定隐瞒掩盖。更具讽刺意味的是,爆炸发生前10天,义马气化厂因泄漏气味难闻被群众举报,两名相关人员被依法刑拘,但这一警示仍未引起企业负责人的高度重视,隐患排查整治工作依旧流于形式、听之任之。
三、事故责任追究
为严肃追责问责,警示后人,依据事故调查结果,相关责任单位和人员受到严厉处理:
(一)责任单位处理
河南省煤气(集团)有限责任公司未认真履行安全生产主体责任,对事故发生负有主要责任。建议三门峡市应急管理局依据《安全生产法》第109条、第92条规定,对该公司及主要负责人予以处罚;建议省应急管理厅依法吊销义马气化厂安全生产许可证;建议省市场监督管理局依法吊销义马气化厂全国工业品生产许可证。
(二)相关人员处理
1. 刑事逮捕:河南省煤气(集团)有限责任公司副总经理、义马气化厂党委书记、厂长郭某某,义马气化厂党委副书记、常务副厂长宋某某,义马气化厂副厂长林某,义马气化厂净化分厂厂长刘某某,义马气化厂净化分厂副厂长袁某、朱某等6名责任人员,因涉嫌重大责任事故罪被批准执行逮捕。
2. 党纪政务处分:经报请省委、省政府同意,对30名责任人员给予党纪政务处分,具体如下:
(1)河南能源化工集团:给予党委书记、董事长党内严重警告处分;给予总经理政务记过处分;给予安全健康环保监察局局长政务记过处分;给予副总工程师党内严重警告、政务降级处分;给予安全健康环保监察局副局长党内严重警告处分;给予化工事业部有关负责人党内严重警告、政务降级处分。
(2)河南省煤气(集团)有限责任公司:给予党委书记、董事长留党察看一年处分;给予总经理撤销党内职务、政务撤职处分;给予党委副书记、副董事长、总经理撤销党内职务、政务撤职处分;给予副总经理党内严重警告、政务撤职处分;给予生产技术部部长、安全环保部部长党内严重警告、政务撤职处分;给予总工程师党内严重警告、政务降级处分。
(3)义马气化厂:给予净化分厂党支部书记、设备副厂长留党察看一年、政务撤职处分;给予1名副厂长党内严重警告、政务撤职处分;给予生产部部长党内严重警告、政务撤职处分;给予厂长助理、机动部部长党内严重警告、政务撤职处分;给予安环部临时负责人党内严重警告、政务撤职处分;给予生产部副部长政务撤职处分。
(4)地方相关部门:给予三门峡市时任分管副市长党内严重警告处分;给予义马市人民政府副市长政务警告处分;给予三门峡市应急管理局副局长政务记过处分、危险化学品管理科科长政务记大过处分、危险化学品管理所所长党内严重警告处分;给予义马市应急管理局局长政务警告处分、分管副局长政务记过处分;给予三门峡市工业和信息化局安全生产科科长政务警告处分;给予义马市工业和科技局分管副局长、企业指导科及安全监管科科长政务警告处分;对三门峡市工业和信息化局分管负责人、义马市工业和科技局局长予以诫勉谈话。
四、事故深刻警示
生命重于泰山,发展决不能以牺牲安全为代价。义马气化厂“7·19”重大爆炸事故,用鲜血和生命敲响了安全生产的警钟,留下了深刻的教训与警示。
一是必须牢固树立安全发展理念,坚守生命至上底线。人民安全是国家安全的基石,必须全面深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述,坚持人民至上、生命至上,强化红线意识,任何时候都要把人民生命安全放在第一位,为保护人民生命安全和身体健康不惜一切代价,切实把安全责任扛在肩上、落到实处。
二是必须严格落实各方安全责任,筑牢安全生产防线。始终坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”重要要求,严格落实企业安全生产主体责任,各级领导干部和企业负责人要时刻绷紧安全生产这根弦,丝毫不能动摇、一刻不能放松,坚持关口前移,全面排查防范重大风险隐患。
三是必须坚决整治形式主义、官僚主义,提升隐患处置效能。“宁防十次空,不放一次松”,面对安全隐患,要坚决摒弃“公文旅行、纸上谈兵”的形式主义作风,打破层层推诿、拖延扯皮的工作壁垒,做到有险必防、有患必除,从源头上管控风险、消除隐患,防止风险演变、隐患升级引发事故。
四是必须强化制度执行,夯实安全生产基础。建立最严格的安全生产制度,切实增强制度执行力,加强安全生产全过程管理,坚决杜绝经验主义、麻痹大意,严格落实设备检修、隐患排查、风险管控等各项规定,让规章制度真正落地生根,避免“形同虚设”。
当前,全省正深入开展安全生产专项整治三年行动,各地各部门要严格按照国务院安委会和省委、省政府部署,深化源头治理、系统治理和综合治理,深入推进风险辨识管控和隐患排查治理双重预防体系建设,前移风险防范关口。要认真贯彻落实中共中央办公厅、国务院办公厅关于全面加强危险化学品安全生产工作的意见及我省实施意见,扎实推进危化品三年专项整治、重大危险源企业专项检查、化工园区安全风险评估等重点工作,精准管控危险化学品安全风险,坚决守住安全生产底线,切实维护人民群众生命财产安全,为谱写新时代中原更加出彩绚丽篇章保驾护航。
