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2024年6月11日6时30分左右，甘肃宏汇能源化工有限公司以下简称弘恵公司干流二号线移动床颗粒除尘装置发生一起氮气窒息事故，造成三人死亡，直接经济损失392.8 8万元。事故发生后，嘉峪关市政府成立了事故调查组对事故实施调查，集团公司成立内部事故调查组配合开展事故调查。经调查组认定，弘恵公司611较大中毒窒息事故是一起因违章指挥、冒险作业和盲目施救造成的生产安全责任险事故。
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一、事故简要经过，2024年6月10日20时，鸿汇公司干馏车间甲班班长张某在中控室的会议室召开班前会，车间主任段某某参加会议并提出要求，班长张某安排干流巡检工张某某和王某某负责干流二号线移动床颗粒除尘装置以下简称二号线颗粒床检修完后的开机准备工作。22时55分，班长张某、干流巡检工王某某在受限空间作业票上签字发票，确认颗粒床检修完成。6月11日0时40分，干流巡检工张某某通知中控人员刘某某，二号料仓盲板已抽调，已检查完毕，可以上滤料。2时17分，DCS系统开始报警，显示二号干馏炉出料箱高料位中控人员刘某某判断报警是因为二号颗粒床过滤段卸料阀漏料。随后刘某某打电话通知甘流巡检工张某某和王某某去现场确认。
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5时12分，甘流巡检工张某某巡检时发现二号颗粒床下断仓，下料声音较大，并电话告知中控人员刘某某。5时37分，中控人员刘某某用手机联系班长张某询问现场确认情况，班长张某回复尚未去确认。随后，张某在中控室拿了手电前往现场，到现场后告知刘某某听到有落料的声音，准备打开颗粒床西侧的人口，看一下里面的状况。中控人员刘某某回复，那就去看吧。5时40分，甘流巡检工张某某告知中控人员刘某某，他们要再进行检查，刘某某用对讲机回复明白。6时13分，中控人员刘某某打电话让干流巡检工徐某某到二号颗粒床三号热风芦去试点火。
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6时29分，干流巡检工徐某某电话告知中控人员刘某某巡检时，发现甘流巡检工张某、王某某、张某某三人晕倒。中控人员刘某某立即安排中控室的人员营救，让中控人员王某某拨打急救电话，并汇报车间主任段某某及公司调度。公司立即启动应急救援预案进行现场救援。12时30分至14时41分，三人经医院抢救无效，先后死亡事故发生于干流二号线移动床颗粒除尘装置13.14米平台上，与过滤段下端连接的下端仓人孔处人孔口设有操作平台。
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2、事故原因和分析一、直接原因，当班班组在处置漏料异常工况时，班长违章指挥。班组人员张某某在未办理受限空间作业审批手续，为开展气体检测等作业危害分析，为穿戴相应的个体防护装备的情况下，违章冒险进入高浓度氮气环境下的颗粒床过滤段内部受限空间，开展漏料检查与维修作业，导致缺氧窒息。两名现场施救人员通过伸手拉拽的方式对张某某进行盲目施救，致使施救人员因吸入高浓度氮气缺氧窒息晕倒在人口处，导致事故扩大。
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2、间接原因一、山东天安环境科技有限公司以下简称天安公司检维修作业现场安全管理失职，作业人员现场清理过程中遗漏拆卸后铁丝捆绑的螺母，由于螺母的嵌入，卸料闸门无法关闭，导致填料过程中发生漏料异常工况。2、泓汇公司生产运行管理室设备负责人、干馏车间班组人员未按职责要求严格履行坑俪橦内部消缺后的验收工作，未发现闸板箱遗漏的螺母。3、风险辨识不到位，未制定移动床颗粒除尘装置、填料作业操作规程是生产现场管理不严格，现场作业人员动态管控不力，安全教育培训和应急救援演练不足。
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3、事故主要教训一、安全生产意识淡薄，有限空间作业风险认识不足。事故单位为充分吸取同类事故的惨痛教训，为认清有限空间危险有害因素及作业风险，相关作业人员未严格按照安全管理规定开展作业，在事故发生前已出现设备故障报警的情况下，未采取有效安全防范措施。作业过程中未对作业环境进行分析，未能充分辨识危险有害因素并采取消除、控制危害的措施。2、风险辨识不全面，安全管理措施未得到落实。红会公司制定的试生产方案，对辨识出的安全风险未进行定性定量评估，准确描述风险，确定风险等级，制定管控措施。对辨识出的但气窒息风险，仅提出做好警戒、设置警示标识并定期巡检的要求，而在事故作业现场也未得到落实。
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3、安全教育培训缺失，应急救援处置能力不足。安全教育培训不足导致作业现场人员未能充分了解和掌握危害因素安全防范措施，且缺乏必要的应急处置知识技能。事故发生时，作业人员在未做好自身防护、未佩戴个人防护用品的情况下盲目施救，导致事故后果进一步扩大。
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4、事故防范措施一、提高政治站位，全面加强安全生产工作。各单位、各有关部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要论述，坚持人民至上、生命至上的安全发展理念，牢固树立安全生产红线意识，统筹好发展和安全两件大事。要严格落实安全生产一岗双责、党政同责，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全员。业务主管部门和安全监管部门要认真履行各自的安全生产监管职责。要深入推进治本攻坚三年行动，抓住企业负责人这个关键少数，强化各单位主体责任落实，开展重大事故隐患动态清零行动，消除存量、严控增量，坚决杜绝一边整治存量一边不断产生大量新隐患的现象，通过安全检查和专项督查，及时发现并查处违法违规行为，倒逼主责单位认真落实主体责任，建立健全规章制度，消除事故隐患，防范事故发生。
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2、事故相关责任企业要采取有针对性的整改措施，认真落实安全生产主体责任。要加强风险分级分类管理，重新进行风险辨识分级，重新健全完善安全技术措施和岗位操作规程。要将识别出的风险及其管控措施、应急处置方法纳入安全管理制度、操作规程和应急预案，形成风险管控清单，对生产经营活动实施全过程风险管控。针对涉及动火、受限空间、有毒有害等特殊作业、非常规作业，要编制工作方案、安全技术措施。要加强作业环节管理，加强许可票证作业前的风险辨识、条件确认，危险作业票证的申请、审批、实施等的管理和抽查检查，加大安全生产投入，淘汰落后工艺，提高本质安全水平。
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要全面梳理完善各类应急预案，加强作业和施救人员应急培训，确保掌握异常工况识别判定、应急处置、避险避灾、自救互救等技能和方法，熟练使用个体防护装备，防止盲目施救。定期开展有针对性的应急演练，提高事故应急响应和处置能力。科学评估预案演练效果，并及时完善预案，增强应急救援能力。要把事前管理作为安全监督考核的重心，解决制度执行落实不到位的问题，坚决杜绝有令不行、有禁不止的现象发生，切实把事故消灭在萌芽状态。
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3、其他单位要深刻汲取教训，把安全生产主体责任落到实处。各单位要进一步落实企业安全生产主体责任，以构建双重预防体系建设为抓手，深入开展风险分级分类管理，建立健全各类安全生产管理制度和操作规程，认真落实安全检查、巡查抽查等措施，加强和完善安全生产现场管理。加大安全生产投入，淘汰落后工艺，严肃考核，确保三项岗位人员具备相应的安全生产知识和管理能力。开展重点岗位员工职业技能提升培训，不达标的严禁上岗。加强员工培训教育，增强员工安全责任意识。
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4、加强危险化学品安全监管能力建设。要切实加强应急管理能力建设，配足配齐专业人员、车辆和装备。要加大化工人才引进力度，调优配强危险化学品管理力量，保证管理人员具备专业能力，确保管理能力与工作任务相适应。严格新建危险化学品的建设项目各环节安全审查，对涉及危险化学品生产、储存、经营、使用等单位开展彻底摸底清查，进行系统性全面风险辨识，科学确定风险等级和风险容量。加强危化品安全监管，推进危化品领域安全生产重点工作责任落细落实。
