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宁波宁海睿吉日用品有限公司929重大火灾事故警示教育。
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没有如果。
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2019年9月29日13时10分许，位于浙江省宁波市宁海县梅林街道梅林南路195号的宁波锐奇日用品有限公司发生一起重大火灾事故，造成19人死亡，三人受伤，火灾烧毁建筑总面积约1100平方米，直接经济损失约2380万元。事故发生后，党中央、国务院有关领导和省委、省政府主要领导高度重视，分别作出重要批示、指示，要求抓紧抢救伤员，认真查明事故原因，依法依规严肃处理事故。企业基本情况宁波锐奇日用品公司成立于2015年3月，法定代表人张玉萍，实际负责人为其丈夫孙俊才。企业主要经营日用品生产和洗涤剂、芳香剂、汽车香水的包装加工。
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起火建筑占地面积1081平方米，分东西两幢砖混结构。其中东侧建筑共两层，主要是餐厅和办公区域。西侧建筑共三层，一楼为香水灌装车间，二楼、三楼为包装车间，顶部还建有阁楼，两幢建筑用钢棚搭设相连，棚内设炮壳，车间堆放有塑料物品、包装纸箱等。据事后调查，当时西侧一楼灌装车间内储存着各类生产原料，包括香精、稀释剂、甲醇、酒精、乙酸甲酯等，其中装有200升的新设计铁桶就有33个，生产香水的主要原料为异构烷烃，闪点大于等于63摄氏度，火灾危险性为丙类。
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事故发生经过9月29日早上上班后，睿祺公司员工孙长松和往常一样，在香水灌装车间调配香水原料，并将调配的异构烷烃混合物放在电磁炉上加热，然后用搅拌器进行搅拌混合。大约13时10分左右，孙长松将混合好的原料倒入塑料空桶时，原料起火。初始火并不是很大。然而，孙长松随后的一系列操作，让整个事件变成了一场巨大的灾难。从视频显示的四分多钟里，孙长松用嘴吹、用纸板扑打、用盖子盖、用沙土覆盖、用水扑救等众多方法进行处置。这一过程中，既没有呼救，也没有打电话报警，不但将小火救成了大火，还造成塑料桶烧熔后形成了流淌火，引燃旁边更多的易燃可燃物，致使火势进一步扩大，高温烟气通过建筑唯一的疏散楼梯向上蔓延，引燃二楼、三楼成品包装车间，造成整个厂房处于立体燃烧状态。一楼车间存放的大量化学原料受热燃烧后，发生了数次爆炸。消防部门先后调派25辆消防车、115名消防指战员投入灭火救援，至16时许，明火被基本扑灭，现场共救出八人，但仍有19人不幸遇难，其中包括孙长松和企业主孙俊才、张宇平。
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事故原因追溯调查组通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检验鉴定、模拟实验和专家论证，查明了起火原因。这起事故经我们调查完，体内的混合液加热后会产生可燃蒸汽。在塑料桶拖拉搅拌混合液过程中会产生静电。这样在倾倒时，塑料桶急剧的静电放电就有几率引燃混合液的可燃蒸汽。这些经过我们大量的模拟实验和定量分析已经得到证明。
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从调查中发现，瑞奇公司的香水灌装生产工艺未经设计，没有规范的相关设备，几乎用土办法的手工调配方式制作。在有订单时，孙长松这样的操作几乎每天都要重复多次，几年来都没有遇到过问题。就连火灾调查人员反复进行了大量的模拟实验才确认了真相。我们经过多次的模拟实验发现，产生的静电并不是每一次都能引燃可燃蒸汽。也就是说工人这样的操作方法，静电的产生是必然的。但是静电积累到能引燃可燃蒸汽的程度，确实具有一定的偶然性。但是这个企业这样简陋的操作工艺而使得工厂各方面的安全隐患增加了。
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虽然调查表明火的发生有一定的偶然性，然而让这场火变成灾难的深层原因是企业管理人淡漠的安全生产观念，车间化学品存放混乱，缺少对员工消防安全知识的基本教育。当时离起火部位仅几米远就有多个灭火器，但孙长松自始至终都没有想到使用。在这过程中，车间同事黄才有发现情况后曾走过来查看，但并没有帮助扑救，而是很犹豫的到外面找人来看，等火势变大了，赶来查看的其他员工还是没想到用灭火设备进行初期扑救控制，也没第一时间通知楼上人员赶快疏散逃生。其次是睿祺公司整体建筑作为工业厂房的那一天开始就存在重大安全隐患，房东未办理审批手续，违章翻建后，出租厂房里没有任何火灾预警设备，只买了几个灭火器挂在墙上成了摆设。生产车间只有一部疏散楼梯，导致火灾后业主自己和大多数员工都被困在楼上无法逃生。第三是地方政府安全生产监管职责落实不到位，曾经多次组织了安全生产隐患排查整治行动，然而瑞奇公司诸多的安全问题都漏网而过，最后酿成大祸。
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事故责任追究经调查认定，929事故是一起重大生产安全责任事故，由于事故主要责任人均在火灾中死亡，免予追究责任。睿祺公司股东葛连飞涉嫌重大责任事故罪。房东林、国裕涉嫌重大劳动安全事故罪，两人均被公安机关采取刑事强制措施。另外，还对宁海县委书记、分管副县长、应急管理局、消防救援大队、综合行政执法局、梅林街道办事处、派出所等相关21名人员作出免去职务、政务记大过或党内严重警告等相应处罚，并责成宁波市政府向省政府作出深刻检查。事故发生后，宁波市委、市政府针对事故中暴露出的基层安全监管不到位、违法建筑存量大、员工安全意识淡薄等突出问题，部署开展安全生产和消防安全整治百日大会战、三维倾角畅通消防安全生命通道等专项行动，坚决遏制各安全事故的发生。
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我们不得不用离奇不可思议的词语来形容这场火灾事故，诸多因素的偶然巧合，让一点小火演变成一场谁都没想到的灾祸。回想世界，如果操作公司孙长松有学过消防知识，他就能用灭火器轻松扑灭。如果同事黄才有不是选择旁观，而是主动帮助呼救，可能结果就不会这样。如果楼上车间有另一条可以疏散的楼梯，可能那些工友都能逃生。每当出现事故后，我们总会有许多这样的如果在心中懊悔，但在消防安全上的任何一个差错，可能就是一条不归路。惨痛的火灾事故用血的事实为我们一次次敲响安全的警钟，也一次又一次的教育我们事前防患于未然的价值要远远大于事后的追悔莫及和追究责任。我们千万不要等到意外事情的发生才后悔的来说，如果火灾没有如果，只有后果和恶果。
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河北克尔化工有限公司228重大爆炸事故。河北克尔化工有限公司硝酸胍生产为釜式间歇操作，生产原料为硝酸铵和双氰胺。其生产工艺为硝酸铵和双氰胺按2比1配比，在反应釜内混合加热熔融，在常压175摄氏度至210摄氏度条件下经反应生成硝酸胍熔融物，再经冷却切片产品硝酸胍。该工艺生产过程简单，是国内绝大多数硝酸胍生产厂家采用的工艺路线。一车间共有8台反应釜，自北向南单排布置，依次为1至8号。事发当日，1至5号反应釜投用6，至八号反应釜停用。
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2月28日8时40分左右，一号反应釜底部保温放料球阀的半热导热油软管连接处发生泄漏，自燃着火。当班工人使用灭火器紧急扑灭火情。其后二十多分钟内又发生3至4次同样火情，均被当班工人扑灭。9时4分许，一号反应釜突然爆炸，爆炸所产生的高强度冲击波以及高温高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在一号反应釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。
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事故发生后，一车间被全部炸毁，北侧地面被炸成一东西长14.7厘米、南北长13.5厘米的椭圆形爆坑，爆坑中心深度3点六七米。8台反应釜中，两台被炸碎，3台被炸成两截或大片，三台反应釜完整。一车间西侧的二车间框架主体结构损毁严重，设备管道严重受损，东侧动力站西墙被摧垮，控制间控制盘损毁严重，北侧围墙被推倒。南侧6车间北侧墙体受损，整个厂区玻璃都被震碎。经计算，事故爆炸当量相当于6.05吨TNT事故直接原因，一号反应釜底部放料球阀的半热导油软管连接处，导热油发生泄漏并多次着火，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量集聚达到硝酸胍的燃爆点270摄氏度，造成腹内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。一号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高温高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在一号反应釜附近的硝酸矿。
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事故间接原因，安全生产责任不落实，擅自改变工艺过程。在项目设计阶段，原料是尿素和硝酸铵。反应釜按吸热反应设置了导热油加热系统，未设置冷却系统。而该公司实际生产采用双氰胺和硝酸铵，该反应是放热反应使用原设计不带冷却系统的反应釜反应，物料温度超过工艺指标时，热量无法移走，易造成物料分解爆炸。企业管理混乱，生产组织严重失控。2011年9月，未经审批论证增加一台导热油加热器，增加了导热油系统加热能力。
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2011年9月，在未进行工业安全认证的情况下，一车间主任擅自将加热器出口温度由215摄氏度调高至255摄氏度，使油温和反应釜内物料温度接近硝酸胍的燃爆点270摄氏度。企业隐患排查治理不细致，弄虚作假，应付检查。2010年4月，企业投产仅一个月左右，便擅自拆除反应釜温度计，致使温度失去及时监控。而当有监管部门检查时，临时安装上去，应付检查，蒙混过关。8月3号傍晚，湖北省仙桃市西流河镇兰化有机硅有限公司丁酮肟车间发生闪爆事故，造成六人死亡，四人受伤。近日，湖北省安办发布调查通报，该事故是操作工操作不规范所致。
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8月4号，湖北省安办发布关于仙桃市蓝化有机硅有限公司发生闪爆事故的通报。8月3日17时30分左右，仙桃市西流河镇兰化有机硅有限公司甲基三丁酮肟基硅烷车间发生闪爆事故，致六人死亡，四人受伤。为彻底查清事故原因，省安委会将对此事故提级调查。据初步分析，导致事故的直接原因是操作工在清理分层塔内积液时，没有全面辨识风险，没有严格按停车安全规程操作。该起事故表明，企业安全管理混乱是导致事故的主要原因，集中表现在安全管理制度不落实，形式主义、企业官僚主义泛滥，教训极其深刻。通报还对危险化学品安全生产工作作出多项要求，包括严格特殊作业管理、加强非常规作业风险管控、强化特殊时期安全管理等。
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液氨又称无水氨产品，为无色液体，有强烈刺激性气味，其意气化为气囊，也称氨气。液氨一旦泄露，迅速形成的氨气会清晰皮肤粘膜、眼睛，引起支气管痉挛、急性肺水肿、失眠和窒息死亡的当氨气和空气混合物达到一定浓度，会燃烧和爆炸。液氨在气化后转变为气氨，会大量吸入常用作制冷剂，同时依安具有一定的杀菌作用，所以在家禽养殖业和食品加工企业中被用于杀菌和降温制冷。今年以来，我国食品加工企业发生多起疑案泄漏事故，导致人员伤亡、财产损失，引起社会广泛关注。
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2013年4月1日，山东临沂金锣集团以肉类加工企业发生液氨泄漏，致使四十多名工人受伤。4月21日，眉山仍受凤林乡志明食品有限公司遇冷，车间液氨泄漏，导致四人死亡，22人急性肝中毒。6月3日，吉林省德惠市宝源丰禽业公司发生特别重大火灾事，造成121人死亡，七十多人受伤，其中致死最主要的原因是氨气中毒引发的呼吸道水肿。这类灾难的发生给我们敲响了使用液氨等危险化学品的安全警。让我们以仁寿县志明食品有限公司421延安泄露资。用动画、模拟等手段探索、记忆灾难的真相。
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志明食品有限公司位于眉山市仁寿县城东南凤陵乡，主要负责生猪收购、屠宰和加工，已有19年历史。公司由屠宰、分割、遇冷按压、冻库等车间组成，工人大多数来自工厂附近的村社，有的一家一人，有的一家几口都在这里做事。他们白天忙农活，晚上六点准时去上班。这里的工人每天都重复着同样的工作，屠宰车间将生猪宰杀后移送至分割车间，分割车间则按其部位分割后将猪肉放入盛盘并推至与其紧邻的遇冷车间。遇冷，最后将遇冷后的猪肉送往冻库。
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2013年4月21日晚八时许，几名工人正准备将盛满猪肉的推架推至遇冷车间。这时，遇冷车厢入口右侧也按蒸发器下端及气管的风口突然脱落，大量液氨从物物彷徨里飞泻而出，伊安迅速被气化，强烈刺鼻的氨气迅速弥漫至人员密集的分割车间，整个场面开始失控，有人大喊，氨气漏了，快跑。有人非常慌乱，不知所措。有的从旁边的屠宰车间进来救人，有的赶紧逃出，但发现家人被困，于是折返救人。因吸入过量而起，不断有人晕倒在地。最终，四条宝贵的生命在这个寝室被致命打击，22人急性氨中毒。
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经现场勘查和原因分析，该事故直接原因是遇冷车间的液氨蒸发器下侧及气管封口脱落，造成大量液氨泄漏。间接原因主要有，一、安全设施3同时制度根本没有落下遇冷车间选址中近邻人员密集的分割车间液氨蒸发器等危险设备安装在进出口那边，导致液氨泄漏后直接进入人员密集的空间，造成大量人员急性重度伤害。2、企业主体责任落实不到位，安全管理制度和安全操作规程不健全，对员工的安全培训严重不到位。3、员工安全防范意识薄弱，对医案可能事故的风险没有认知和引起重视，安全应急预案缺乏，对易安泄露缺乏必要的预防手段，员工对逃生通道、逃生方法缺乏必要的演练。4、设备管理制度不健全，使用、维护保养不到位，未能保证设备特别是重要设备的完好性。5、缺乏必要的安全设施设备，未安装液氨泄漏检测报警装置和应急处置系统。
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任何事故的发生都有早已埋下的诸多祸根，其发生都要经过萌芽到发展再到发生的过程。我们不禁会设想，这起典型事故，如果企业的安全技术条件符合安全管理的要求，如果企业的安全责任意识能够强一些，如果员工接受过严格培训，如果他们对风险和脱险心中有数，也许灾难就不会降临。而人生很多时候没有如果。生命的宝贵无人不知，安全的重要无人不晓，但在现实与利益面前，安全风险经常被抛诸脑后，不安全行为屡屡发生，一起起事故让人撕心裂肺，一幕幕惨剧仍在上演。对此，我们应有痛彻心扉的思考。
