【PPT】化工企业事故事件管理的五个要点分析课程预览：
【PPT】化工企业事故事件管理的五个要点分析课程内容介绍：
一、前言
化工行业安全形势严峻，我国大型化工企业重复发生的事件、未遂事件占比超 10%，重特大事故时有发生。以 2010-2025 年为例，2010 年有南京 7・28 丙烯管道泄漏爆燃事故等，2023 年有盘锦浩业 1・15 爆炸事故等，2025 年有山东友道化学 “5・27” 重大爆炸事故。这些事故暴露出变更管理等诸多问题，如行业内部分大型企业变更执行率不到 70%，且存在员工对变更认知不足、变更审批权限不合理等情况。为改善这一状况，需通过强化安全生产管理，将企业事故曲线由正切曲线变为衰减的正弦曲线，而做好事故事件管理是关键，其包含事故事件的统计、原因分析、防范措施制定、奖惩机制、管理要素审核五个核心要点。
二、事故事件的统计
（一）事故事件分级标准
事故分级：依据人员伤害、财产损失、泄漏情况划分，特别重大事故需满足 30 人以上死亡或 100 人以上重伤（含急性工业中毒）或直接经济损失 1 亿元以上；重大事故为 10-29 人死亡或 50-99 人重伤或直接经济损失 5000 万元 – 1 亿元；较大事故是 3-9 人死亡或 10-49 人重伤或直接经济损失 1000 万 – 5000 万元；一般事故分 A、B、C 级，A 级有 1-2 人死亡或 3-9 人重伤或 10 人以上轻伤或直接经济损失 300 万 – 1000 万元或 T1 泄漏，B 级为 1-2 人重伤或 3-9 人轻伤或有影响的着火爆炸或直接经济损失 100 万 – 300 万元，C 级是 1-2 人轻伤或 3-9 人轻微伤或直接经济损失 10 万 – 100 万元。
事件与未遂事件分级：安全事件指 1-2 人轻微伤或直接经济损失 5000 元 – 10 万元或 T2 泄漏；未遂事件包括发生不安全情形但后果未达事件级别、对安全系统构成挑战（如安全阀启动或未启动、联锁触发或未触发）、设备非正常老化损坏致潜在危险物料泄漏等情况，可燃气体少量泄漏引发固定式气体报警器报警也属未遂事件。
（二）相关统计界定与管理
人身伤害分级：依据《事故伤害损失工作日标准》GB/T 15499，重伤是损失工作日达 105 日以上的失能伤害，轻伤为 1-104 日损失工作日伤害，轻微伤是未造成损失工作日的可记录伤害，不同功能损伤和骨折部位对应不同损失工作日。
经济损失统计：按《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》GB 6721-1986，直接经济损失含人身伤亡、应急救援处置及财产损失费用，间接经济损失有停产减产、工作损失、资源损失等。《生产安全事故直接经济损失统计要求》（征求意见稿）对部分统计项目进行调整，明确了固定资产和流动资产损失价值的计算方式，以及直接与间接经济损失的划分原则。
泄漏分级：根据物料类型确定 T1（严重泄漏）和 T2（一般泄漏）的突发性泄漏释放阈值，如硫化氢等有毒物质室外 T1 为明显泄漏，易燃气体室外 T1 为 500kg、T2 为 50kg，且受限或密闭空间量减半。
生产异常管理：生产异常管控范围涵盖生产类未遂事件及部分工艺波动、设备故障，化工装置有典型和通用异常工况情形。企业按异常对安全、环保等影响程度分一般、较大、重大三级管理，明确不同时间阶段的负责人员、到场时间及需开展工作，以保障异常信息及时传递与处置。
上报原则：涉及多个单位的事故事件均应上报，且先统一上报至生产调度（夜间可值守），再区分事件原因，避免属地车间各专业分别上报可能出现的 “过滤” 情况。
三、事故事件原因分析
（一）分析前注意事项
调查准备：确定调查计划，组建调查组并选定人员，准备调查工具与装备，同时培训调查人员。
调查实施：遵循 5W1H（何时 When、何地 Where、发生了什么 What、谁 Who、为什么 Why、怎么发生的 How）原则，做好现场保护、勘察询问及证据整理工作。
原因分析：进行证据分析，必要时测试或重演、补充证据，还原事故时间序列，需技术鉴定的补充鉴定，再选取合适方法分析技术与管理原因。
（二）常见分析方法及选择
常见方法：包括事故原因综合分析法（CLC）、事故原因分析法（CCPS）、屏障分析（BA）、变更分析（CA）等多种方法。
方法选择：优先采用事故原因综合分析法，用表格对照检查；设备类事故事件和未遂事件可额外用 5Why 分析法；操作失误类、人身伤害类及设计缺陷事件可另用 Why-Tree 分析法。其中，5Why 分析法并非固定问 5 个问题，通常 3-7 个，需朝着解决问题方向分析，找到管理系统根源性关键因素或无法控制影响的层次时停止；Why-Tree 分析法以逻辑树形层次结构揭示事件发生的充分必要条件和行为，通过不断提问追溯根源，无需统计数据。
（三）案例分析
以美国威廉姆斯烯烃厂 2013 年 BLEVE 事故为例，事故导致 2 名员工死亡，调查发现 2001 年一项未规范执行的阀门变更（补办 MOC，未识别超压风险、未更新操作规程和 PID 图等），12 年后引发事故，再沸器 B 因操作程序不当、隔离不彻底等问题，在投用过程中爆裂。通过综合原因分析，明确该事故管理原因涉及致力于过程安全、安全教育培训和能力、安全操作、安全生产合规性管理等 4 个管理要素。
四、事故事件防范措施的制定和落实
（一）防范措施制定要求
防范措施需具体而非笼统，明确范围、内容、执行人员及量化要求，且要可执行、可考核。例如针对设备管理人员开展机泵振动限值标准和振动监测方法培训，1 个月内完成某装置腐蚀回路分析并制定监控手段，1 年内投用相关监控措施。
（二）案例应用
以 2011 年某公司芳烃联合装置火灾事故为例，事故因重整油分离塔底泵轴封损坏致物料泄漏引发。在分析与制定措施过程中，确定起火时间、位置和设备，建立关键事件链（统一信息系统时钟是基础），拆检确认失效部位，用综合原因分析和 5Why 等方法明确直接原因（泵切换后振动值高、带病运行致轴承和密封损坏）与根本原因（如监护不到位、未及时发现火情等），进而制定 8 项防范措施，包括检查机泵密封油液位报警系统、梳理振动监测标准、制定检修质量评定标准等。
（三）责任与验证
每项防范措施需明确专业 / 部门、完成时间、责任人与验证人，验证人要核实措施落实情况及效果，如通过口头询问或考试验证培训效果。
五、事故事件奖惩机制
（一）奖励范围
及时发现并上报事故事件，避免生产损失、停产，且非本人直接责任的。
事故处理中措施得力，及时排除险情、缩小事故范围、减少损失和避免人身伤亡的。
事故事件原因分析透彻，提出优质防范措施，对安全管理有明显改进作用的。
（二）处罚范围
未遂事件原则上不处罚；事件和一般事故 C 级原则上不处罚，但若同类一般事故 C 级（10 万 – 100 万元）重复发生，予以考核。
事故事件不上报从重处罚，部分企业员工若不上报事件可能面临开除风险。
事故事件原因未认真分析，防范措施未有效制定或落实的，给予考核。
（三）现状问题
严厉处罚导致部分事业部、子分公司谎报、瞒报事故，且存在未上报事故事件被发现后不了了之的情况。目前我国部分安全管理规范的大型企业事件 / 未遂事件上报率超 50%，但与 CCPS 统计的有效上报率（12.5%）相比，仍有提升空间，需将事故 “四不放过” 扩展到未遂事件和生产异常 “四不放过”。
六、事故事件管理要素的审核
（一）明确 KPIs（关键绩效指标）
常见 KPIs 包括重伤及死亡事故数、可预防严重道路安全事件数、级 / 二级环境事件数、职业病数、百万工时损时 & 非损时事故率、潜在严重安全事件数及根本原因分析报告完成率、不安全情形 / 幸免事件数、事件整改完成关闭率、事故事件有效统计率、事件原因分析全面有效率、事件防范措施落实率等。
国内 3 家大型企业相关 KPIs 存在差异，如事故事件有效统计率分别为 62.88%、51.95%、9%；某液化空气分公司（110 余人）2024 年前 8 个月部分 KPIs 达标，如重伤及死亡事故数为 0，潜在严重安全事件根本原因分析报告完成率 100%。
（二）评估体系
制定事故事件管理评估表，从上报情况（事故事件上报率，满分 25 分）、调查情况（事件原因分析正确率，满分 20 分）、防范措施（事件防范措施落实率，满分 20 分）、管理情况（事故事件重复发生率，满分 25 分；事故发生率，满分 10 分，按事故发生率不同区间计分）四个维度评估，审核时结合调度日志、交接班日志等资料及访谈测试、现场查看，核实事件 / 异常上报与统计情况。
（三）专业改进与案例库建设
专业改进建议：职能部门整合事件防范措施，提出专业管理改进建议。例如部分装置岗位操作法未统一完善阀门操作注意事项，部分装置未类比整改操作人员键盘误输入问题，仪表专业针对紧急切断阀制定标准化管理、增设防雨罩等防范措施；针对属地车间变更风险质量不高、审批人员审核能力受限问题，编制典型类型变更风险示例手册，明确不同变更事项应辨识的风险及控制目的对应的事故阀位。
案例库建设：生产装置编制、更新事故事件案例库，优先针对前 3 位致因因素采取措施。从统计数据看，人员操作失误（42.6%）、设备缺陷（含仪表设施故障）（27.8%）、化学品（催化剂性能）（9.3%）等是主要直接原因，专业职能部门需系统梳理原因与防范措施，提出管理提升方案，属地运行车间重点针对直接原因开展技术攻关。
七、结语
过去企业事故预防多关注技术和人为因素，20 世纪 80 年代中期后，行业逐渐认识到管理系统问题是事故发生的深层原因。化工企业需严格落实事故事件管理五个要点，不断完善管理体系，强化安全管理，减少事故事件发生，保障企业安全生产。
